NEMOCNICA S POLIKLINIKOU POVAŽSKÁ BYSTRICA
Nemocničná 986, 017 26 Považská Bystrica
e-mail: odch@nemocnicapb.sk
Návrh na hospitalizáciu na Oddelení dlhodobo chorých
!!! Vyplní oddelenie !!!	
Návrh podaný		Termín nástupu		Dg.		
Poznámky:		

Žiadateľ - VLPD ev. lekár špecialista + kontakt:	

Údaje o pacientovi (vyplní žiadateľ):
Meno a priezvisko: 	 Rodné číslo:	
Kód poisťovne:	Trvalé	bydlisko (aj PSČ)	
Stav:	
Preferovaný termín prijatia na ODCH:	
Ostatná/aktuálnahospitalizácia pacienta - názovoddelenia:	
Dátumprepustenia:	
Kontaktná osoba (príbuzenskývzťah, povinný údaj):	
Tel.kontakt (povinný údaj)	
Adresa:		
Email:		
Epikríza(aktuálny zdravotný stav+ zdôvodnenie potreby hospitalizácie na ODCH)
Hlavná diagnóza (aj podľa MKCH 10):	
Vedľajšie diagnózy:	
Aktuálnamedikamentóznaliečba	
Kognitívny a psychický stav: bez porúch
Ľahkýkognitívny deficit □	demencia □	stavy zmätenosti □
Psychiatrické ochorenie v liečbe- aké:	
Porucha chôdze: nieáEO - aká:	
Inkontinencia:nieánO- močomstolicou stipeň	□
Dekubity (lokalizácia, stupeň):	
Laboratórne parametre /niestaršieako 1 týždeň, vyhodnotí žiadateľ/
KO:	
BIOCHEMICKÉ VYŠ. KRVI: